洛陽市人力資源和社會保障局
關于調整洛陽市城鎮基本醫療保險
特殊疾病門診政策的通知
洛人社〔2012〕115號
各縣(市)社會保險中心、各定點醫療機構:
為進一步提高參保人員的基本醫療待遇,根據我市城鎮基本醫療保險統籌基金支付情況,決定對我市城鎮基本醫療保險特殊疾病門診政策進行部分調整,現將有關事宜通知如下:
一、調整后的特殊疾病門診病種范圍
2.惡性腫瘤化療、放療
3.結核病活動期監督化療
4.器官移植術后抗排異治療
5.精神分裂癥
6.情感性精神?。ㄖ兄囟纫钟舭Y)
7.重癥難治性強迫癥
8.糖尿病并發癥
9.Ⅰ型糖尿病
10.Ⅱ度以上心衰
11.慢性阻塞性肺疾病
12.再生障礙性貧血
13.系統性紅斑狼瘡
14.強直性脊柱炎
15.系統性硬化癥
16.多發性皮肌炎
17.類風濕關節炎
18.原發性干燥綜合征
19.眼底病激光治療
20.動脈支架置入術后抗凝治療
21.心臟換瓣或搭橋術后抗凝治療
22.肝硬化失代償期
23.自身免疫性肝炎
24.白內障超聲乳化加晶體植入治療
25.腦垂體瘤
26.甲狀腺功能減退
27.腎病綜合癥
28.慢性腎小球腎炎
29.丙型肝炎活動期干擾素治療
30.高血壓?、笃?/p>
31.帕金森綜合癥
32.血友病
33.門診進行的康復治療
34.小兒手足口病
35.門診搶救死亡
二、調整后的特殊疾病門診認定標準、診療范圍和定額標準
(一)慢性腎功能衰竭(血液透析治療、腹膜透析治療、非透析治療)
1.認定標準:
①各種長期慢性腎臟疾?。–KD)病史;
②腎小球濾過率(GRF)<15ml/min;
③腎臟體積縮小或彌漫性損害;
④貧血,胃腸道、心血管和中樞神經系統癥狀;
⑤其它參考指標:血尿素氮≥28.6mmol/L、血肌酐≥07.2μmol/L、高鉀血癥、代謝性酸中毒、有明顯的水鈉潴留體征。
2.認定有效期限:一次認定,長期有效。
3.門診透析的治療用藥范圍:
①血液透析,腹膜透析,透析器,透析用管路;
②抗貧血藥,除重組人紅細胞生成素外,其他限口服常釋劑型;
③血紅蛋白低于60g/L時,可以輸壓積紅細胞、洗滌紅細胞;
④循環系統降壓藥限三種以內;
⑤藥用炭;
⑥動靜脈造瘺術,腹膜透析置管術。
4.門診非透析的治療用藥范圍:
①血紅蛋白≤80g/L,紅細胞壓積≤30%時,可使用除重組人紅細胞生成素以外的抗貧血藥口服常釋劑型;
②循環系統的降壓藥物可使用兩種以內;
③藥用炭;
④尿毒清顆粒;
⑤中草藥。
5.糖尿病腎病、風濕類疾病所致慢性腎功能衰竭,可使用原發疾病特殊門診所允許用的藥物限兩種。
6.化驗檢查項目:腎功能、血細胞分析、尿液分析、電解質、二氧化碳結合力、血漿蛋白、腎臟彩超。
7.特別說明:①按照國際腎功能損害的分期,此項特殊疾病門診僅包括Ⅲ—Ⅴ期的病人,GRF>15ml/min者,可以以原發疾病申請特殊門診或按非透析治療認定。②急性腎功能衰竭應住院治療。③一旦認定慢性腎功能衰竭非透析治療,不再享受原發病的特殊疾病門診待遇,如糖尿病腎病、慢性腎炎、腎病綜合癥等。
(二)惡性腫瘤化療、放療
1.認定標準:腫瘤的住院病史,手術病史,病理診斷,典型影像學診斷。
2.認定有效期限:自確診之日起五年,五年后再次申請,須提供腫瘤復發或轉移的證據。
3.化療的治療用藥范圍:化療包括常規靜脈化療、介入化療和灌洗灌注化療。
(1)以下藥物可單獨使用或聯合使用:
①(西藥)抗腫瘤藥;
②(西藥)鎮痛藥;
③(西藥)激素類;
④(中成藥)抗腫瘤用藥,限使用一種;
⑤α-干擾素、白介素一Ⅱ,在限制疾病范圍內使用;
⑥血液病治療可使用沙利度胺。
(2)在靜脈化療或介入化療的前提下(中藥抗腫瘤治療不屬于化療范圍),可以使用以下藥品:
①(西藥)胃動力藥和止吐藥;
②(西藥)升白細胞藥;
③甘露醇、甘草酸二銨、利尿藥;
④(中成藥)腫瘤輔助用藥,限用一種。
4.放射治療、用藥范圍:
①放療包括鈷60、后裝照射、直線加速器放療、直線加速器適型治療、X一刀和γ一刀;
② [重組]人粒細胞集落刺激因子、[重組]人粒細胞巨噬細胞集落刺激因子,根據血象必要時使用;
③抗腫瘤藥(西藥第10章節)中具有放療增敏作用的藥物。
5.化驗檢查項目:血細胞分析,肝功能,肝臟B超,內窺鏡檢查,肺部X線檢查,病理學檢查,腫瘤特異性標志物檢查(限一項)。
6.特別說明:中成藥腫瘤輔助用藥不允許單獨使用,中藥飲片不在腫瘤特殊疾病門診用藥范圍。
(三)結核病活動期監督化療
1.認定標準:由市結核病防治部門統一認定。
2.認定有效期限:一個治療周期。
3.診療用藥范圍:
①(西藥)抗結核病類;
②其它具有抗結核作用的抗生素,復治病人可使用;
③下列藥物限用二種:(西藥)肝病輔助治療藥,口服常釋劑;(中成藥)護肝膠囊、護肝寧片、結核丸、內消瘰疬丸、白百抗癆顆粒。
4.化驗檢查項目:痰細菌學、影像學(X光、B超)、結核菌素試驗、纖支鏡、肺功能、心電圖、血常規、肝功能、腎功能。
(四)器官移植術后抗排異治療
1.認定標準:器官移植住院病史。
2.認定有效期限:一次認定,長期有效。
3.治療用藥范圍:
①(西藥)免疫抑制藥;
②環磷酰胺、腎上腺皮質激素類藥;
③腎移植病人,(西藥)循環系統藥物限兩種;
④肝移植病人,拉米夫定和替比夫定,限使用一種;
⑤(中成藥)蟲草菌發酵制劑(百令膠囊,金水寶膠囊等);
⑥葡醛內酯、聯苯雙酯。
4.化驗檢查項目:血細胞分析,尿液分析,肝功能+血漿蛋白,腎功能,環孢素濃度監測, B超或彩超(半年一次)。
(五)精神分裂癥
1.認定標準:有以精神障礙在精神病??漆t院住院的病史,無住院病史者須由醫療保險指定的專家進行??普J定。
2.認定有效期限:五年。
3.治療用藥范圍:(西藥)治療精神障礙藥物。
4.化驗檢查項目:血常規,每月一次;心電圖、肝功能,每季度一次。
(六)情感性精神?。ㄖ兄囟纫钟舭Y)
1.認定標準:有以精神障礙在精神病??漆t院住院的病史。
2.認定有效期限:二年。
3.治療用藥范圍:(西藥)治療精神障礙藥物。
4.化驗檢查項目:血常規,每月一次;心電圖、肝功能,每季度一次。
(七)重癥難治性強迫癥
1.認定標準:有以精神障礙在精神病??漆t院住院的病史,無住院病史者須由醫療保險指定的專家進行??普J定。
2.認定有效期限:二年。
3.治療用藥范圍:(西藥)治療精神障礙藥物。
4.化驗檢查項目:血常規,每月一次;心電圖、肝功能,每季度一次。
(八)糖尿病并發癥(僅指并發:眼底視網膜病變、腎臟病變、周圍神經病變和皮膚病變)
1.認定標準:
①糖尿病病史
②糖尿病腎病,腎功能中毒以上損害;
③糖尿病眼病,糖尿病視網膜病變二期及以上;
④糖尿病周圍神經病變,肌電圖顯示感覺和運動神經傳導中度及以上異常;
⑤糖尿病皮膚病變:僅指糖尿病足,足部(踝關節周圍及以下部位)潰瘍、壞疽和(或)深層組織破壞。
2.認定有效期限:三年。
3.治療用藥范圍:
①胰島素為主要治療藥物,使用胰島素的費用應占總費用的70%以上。在使用主要治療藥物的前提下,可以使用以下輔助藥物:(西藥)口服降糖藥、(中成藥)消渴丸、(西藥)循環系統藥物(限兩種)、維生素B1、甲鈷銨。單獨使用輔助藥物,不在特殊疾病門診范圍。
②糖尿病皮膚病變局部換藥,可使用一種(西藥)抗微生物藥。
4.化驗檢查項目:血糖、尿液分析、腎功能。
5.特別說明:糖尿病并發癥僅指合并上述的四種情況,其它如高血壓、動脈硬化、腦梗塞、冠心病等不在本規定范圍內。
(九)Ⅰ型糖尿病
1.認定標準:
①有Ⅰ型糖尿病住院病史。提供既往住院病歷復印件或門診病歷;
②三多一少癥狀,易發生酮癥,任意時間/隨機血糖11.0mmol/L;
③胰島B細胞功能測定,胰島素/C肽水平——分泌低下且曲線低平;
④胰島自身抗體測定,IAA、IA-2、GAD抗體陽性。
2.認定有效期限:三年。
3.治療用藥范圍:僅限使用胰島素。
4.化驗檢查項目:血糖、尿液分析、腎功能。
(十)Ⅱ度以上心衰
1.認定標準:
①有長期基礎心臟疾病病史;
②左心衰竭:有左室和(或)左房增大的影像學表現:彩超示LVEF<40%,左室內徑>750,X線示心胸比>0.5,肺部淤血、肺水腫或胸腔積液,呼吸困難,咳嗽,咳痰,咳血等癥狀;心界擴大,心臟雜音,肺底羅音等體征;
③右心衰竭:有右室和(或)右房增大的影像學表現;X線示肺動脈段凸出,納差,腹脹,尿少,肝區疼痛等癥狀,心界擴大,心臟雜音,頸靜脈充盈及搏動,肝頸靜脈返流征陽性,肝臟腫大,下垂性凹陷性水腫,胸水、腹水,紫紺等體征;
④全心衰兼有上述二者的主要特征。
2.認定有效期限:三年。
3.治療用藥范圍:
①(西藥)強心藥;
②(西藥)利尿藥;
③(西藥)循環系統藥物限兩種以內;
④(西藥)平喘藥限一種;
⑤(中成藥)祛瘀劑類限一種。
4.化驗檢查項目:心電圖、心臟彩超、X線胸片(每三個月一次)、電解質(含Mg++)。
5.特別說明:急性心衰需住院治療,不在此范圍內;慢性心衰合并嚴重感染或其他嚴重并發癥,應及時住院治療,以免延誤病情;心臟的原發性疾病,無論癥狀輕重,凡達不到規定的心衰標準者,均不能納人此范圍;心臟支架或搭橋術后原認定的Ⅱo以上心衰特殊疾病門診待遇停止享受,如需同時享受,原Ⅱo以上心衰需重新認定。
(十一)慢性阻塞性肺疾病
1.認定標準:
①限中度及以上慢性阻塞性肺疾病患者;
②有慢性支氣管炎或肺氣腫病史;
③FEV1/FVC<70% ,同時FEV1<80%預計值,常伴有慢性癥狀(咳嗽,咳痰,活動后呼吸困難);
④對少數患者并無咳嗽、咳痰、明顯氣促等癥狀,僅在肺功能檢查時發現FEV1/FVC<70%,需在除外其他疾病后,方可診斷為COPD。
2.認定有效期限:三年。
3.治療用藥范圍:(西藥)呼吸系統藥物中的祛痰藥物及平喘藥物。
(十二)再生障礙性貧血
1.認定標準:
①范圍:包括再生障礙性貧血,純紅細胞再生障礙性貧血,骨髓增生性疾?。ㄕ嫘约t細胞增多癥,原發性血小板增多癥,骨髓纖維化癥);
②有相應疾病住院病史;
③骨髓活檢示造血組織減少非造血組織增加。
2.認定有效期限:三年。
3.治療用藥范圍:
①(西藥)抗貧血藥;
②(西藥)皮質激素及性激素類藥;
③環孢素;
④骨髓增生性疾病,可使用西藥抗腫瘤藥物,主要使用羥基脲);
⑤中草藥可作為輔助用藥。
4.化驗檢查項目:血細胞分析、骨髓穿刺及化驗、肝功能、腎功能。
5.特別說明:骨髓增生性疾病本不屬于再生障礙性貧血范圍,但由于臨床表現類似,介于良惡性之間,且治療主要使用腫瘤化療藥物,因此納入特殊疾病管理。骨髓異常增生綜合征,多發性骨髓瘤,各型白血病,屬于惡性腫瘤,不納入再生障礙性貧血特殊門診治療范疇。
(十三)系統性紅斑狼瘡
1.認定標準:
①相關病史及癥狀體征:提供既往住院病歷復印件或相關醫院門診病歷;
②相關免疫檢查:血細胞分析,尿液分析,抗核抗體,抗dsDNA抗體,ENA抗體譜,補體C3\C4檢查;
③按照現行國際或國內標準認定。
2.認定有效期限:五年。
3.治療用藥范圍:
①腎上腺皮質激素及性激素類藥;
②(西藥)免疫抑制劑;
③(西藥)解熱鎮痛及非甾體類抗炎藥;
④中成藥:祛風通絡劑、祛濕劑,限一種;
⑤其他藥物:沙利度胺、甲氨蝶呤、青霉胺、氯喹、羥氯喹、柳氮磺胺吡啶。
4.化驗檢查項目:血細胞分析、尿液分析、肝功能、C反應蛋白,必要時相關免疫檢查。
(十四)強直性脊柱炎
1.認定標準:
①相關病史及癥狀體征:提供既往住院病歷復印件或相關醫院門診病歷;
②骶髂關節CT或MRI;
③按照現行國際或國內標準認定。
2.認定有效期限:五年。
3.治療用藥范圍:
①腎上腺皮質激素及性激素類藥;
②(西藥)免疫抑制劑;
③(西藥)解熱鎮痛及非甾體類抗炎藥;
④中成藥:祛風通絡劑、祛濕劑,限一種;
⑤其他藥物:沙利度胺、甲氨蝶呤、青霉胺、氯喹、羥氯喹、柳氮磺胺吡啶。
4.化驗檢查項目:血細胞分析、尿液分析、肝功能、C反應蛋白,必要時相關免疫檢查。
(十五)系統性硬化癥
1.認定標準:
①相關病史及癥狀體征:提供既往住院病歷復印件或相關醫院門診病歷;
②相關免疫檢查:血細胞分析,尿液分析,抗核抗體,抗dsDNA抗體,ENA抗體譜,補體C3\C4檢查;
③按照現行國際或國內標準認定。
2.認定有效期限:五年。
3.治療用藥范圍:
①腎上腺皮質激素及性激素類藥;
②(西藥)免疫抑制劑;
③(西藥)解熱鎮痛及非甾體類抗炎藥;
④中成藥:祛風通絡劑、祛濕劑,限一種;
⑤其他藥物:沙利度胺、甲氨蝶呤、青霉胺、氯喹、羥氯喹、柳氮磺胺吡啶。
4.化驗檢查項目:血細胞分析、尿液分析、肝功能、C反應蛋白,必要時相關免疫檢查。
(十六)多發性肌炎
1.認定標準:
①相關病史及癥狀體征:提供既往住院病歷復印件或相關醫院門診病歷;
②相關免疫檢查:血細胞分析,尿液分析,抗核抗體,抗dsDNA抗體,ENA抗體譜,補體C3\C4檢查,心肌酶譜,肌電圖;
③按照現行國際或國內標準認定。
2.認定有效期限:三年。
3.治療用藥范圍:
①腎上腺皮質激素及性激素類藥;
②(西藥)免疫抑制劑;
③(西藥)解熱鎮痛及非甾體類抗炎藥;
④中成藥:祛風通絡劑、祛濕劑,限一種;
⑤其他藥物:沙利度胺、甲氨蝶呤、青霉胺、氯喹、羥氯喹、柳氮磺胺吡啶。
4.化驗檢查項目:血細胞分析、尿液分析、肝功能、C反應蛋白,必要時相關免疫檢查。
(十七)類風濕關節炎
1.認定標準:
①相關病史及癥狀體征:提供既往風濕病??谱≡翰v復印件或門診病歷;
②相關檢查:血清學抗體檢測;
③按照現行國際或國內標準認定。按照下列分類標準,符合7項條件中的4項者可診斷為類風濕關節炎:
1. 晨僵,持續至少1小時(≥6周) 2. 至少三個關節區關節炎(≥6周) 3. 手關節炎(≥6周) 4. 對稱性關節炎(≥6周) 5. 皮下結節 6. 類風濕因子陽性 7. 手和腕關節X線片顯示受累關節骨侵蝕或骨質疏松 |
2.認定有效期限:三年。
3.治療用藥范圍:
①腎上腺皮質激素及性激素類藥;
②(西藥)免疫抑制劑;
③(西藥)解熱鎮痛及非甾體類抗炎藥;
④中成藥:祛風通絡劑、祛濕劑,限一種;
⑤其他藥物:沙利度胺、甲氨蝶呤、青霉胺、氯喹、羥氯喹、柳氮磺胺吡啶。
4.化驗檢查項目:血細胞分析、尿液分析、肝功能、C反應蛋白,必要時相關免疫檢查。
(十八)原發性干燥綜合征
1.認定標準:
①相關病史及癥狀體征:提供既往住院病歷復印件或相關醫院門診病歷;
②相關免疫檢查:血細胞分析,尿液分析,抗核抗體,抗dsDNA抗體,ENA抗體譜,補體C3\C4檢查;
③按照現行國際或國內標準認定。
2.認定有效期限:五年。
3.治療用藥范圍:
①腎上腺皮質激素及性激素類藥;
②(西藥)免疫抑制劑;
③(西藥)解熱鎮痛及非甾體類抗炎藥;
④中成藥:祛風通絡劑、祛濕劑,限一種;
⑤其他藥物:沙利度胺、甲氨蝶呤、青霉胺、氯喹、羥氯喹、柳氮磺胺吡啶。
4.化驗檢查項目:血細胞分析、尿液分析、肝功能、C反應蛋白,必要時相關免疫檢查。
(十九)眼底病激光治療
1.認定標準:眼造影,有造影禁忌者由指定專家作眼底檢查。
2.認定有效期:一個治療周期。
3.治療用藥范圍:激光光凝治療。
(二十)動脈支架置入術后抗凝治療
1.認定標準:相應的住院治療病史(住院病歷、出院證、醫療費報銷結算單)。
2.認定有效期限:自出院之日起一年半。
3.治療用藥范圍:
①(西藥)抗血小板藥,限兩種;
②(西藥)調血脂藥,限一種;
③(西藥)循環系統藥物,限兩種。
4.化驗檢查項目:凝血四項、心電圖。
5.特別說明:支架置入術后抗凝治療的期限為18個月,不存在復審的問題,超過期限即不再享受特殊門診待遇。
(二十一)心臟換瓣或搭橋術后抗凝治療
1.認定標準:相應的住院治療病史(住院病歷、出院證、醫療費報銷結算單)。
2.認定有效期限:長期。
3.治療用藥范圍:
①(西藥)抗凝血藥物;
②(西藥)抗血小板藥,限兩種;
③(西藥)調血脂藥,限一種;
④(西藥)循環系統藥物,限兩種。
4、化驗檢查項目:凝血四項、心電圖。
(二十二)肝硬化失代償期
1.認定標準:
①長期肝炎、肝硬化病史或住院經歷;
②B超顯示肝硬化存在,腹水存在;
③肝功能顯示轉氨酶升高、蛋白倒置等;